Najčastejšie dôvody prečo poisťovňa nevyplatí poistné plnenie

Nepravdivo alebo neúplne vyplnený zdravotný dotazník 

Pri uzatváraní poistenia si od vás poisťovňa vždy vyžiada vyplnenie takzvaného zdravotného dotazníka. V tomto dotazníku sú otázky, ktoré sa tykajú vášho zdravotného stavu. Dôvod, prečo od vás poisťovňa vyžaduje tieto informácie je velmi jednoduchý. Poďme si ho vysvetliť na príklade.

Predstavte si, že by ste boli poisťovňa vy. Príde k vám klient, ktorý už mal pred spísaním zmluvy veľmi závažné problémy s chrbticou a bol na ňu dokonca 2-krát operovaný. Chce sa u vás poistiť na práceneschopnosť. Je vysoko pravdepodobné, že vo veľmi krátkom čase pôjde tento klient na PN-ku.

Ak má klient pretrvávajúce ťažkosti s chrbticou, veľmi ľahko môže dôjsť k tomu, že budete ako poisťovňa na tomto poistení vysoko stratový. Uveďme si príklad.

Klient vám bude mesačne za pripositenie PN platiť 5€. Vy ho za túto sumu poistíte napríklad na 10€ za každý deň klientovej práceneschopnosti.
Po dvoch mesiacoch trvania poistnej zmluvy sa klient vypíše na polročnú PN-ku.
Takže si ľahko vypočítate, že ste od klienta obdržali 5€ a hneď následný polrok mu vyplatíte 10€ x 30 dní x 6 mesiacov = 1 800€.

Zaujímalo by vás ako poisťovňu v akom zdravotnom stave sa klient nachádza?  

Ak tento dotazník vyplníte nepravdivo a zatajíte vaše ťažkosti, veľmi vám to nepomôže. V prípade, že od poisťovne budete chcieť peniaze, tak jednoducho nahliadne do zdravotnej dokumentácie u vášho lekára. Ak sa ukáže, že ste svoje problémy zatajili, poisťovňa má právo odmietnúť vyplatenie poistného plnenia.

Povinnosťou finančného sprostredkovateľa je s klientom tento zdravotný dotazník spísať poctivo a pravdivo. Taktiež upozorniť klienta, aké následky môžu mať nepravdivé odpovede v zdravotnom dotazníku. 

Karenčné (čakacie) doby 

Niektoré pripoistenia ako napríklad kritické ochorenia, PN alebo invalidita vám neplatia ihneď po uzatvorení zmluvy. Pripoistenie začne byť platné až po určitom čase od uzatvorenia zmluvy. 

Príklad na karenčné doby: 

• Kritické ochorenia 6 mesiacov 
• Invalidita 18 mesiacov 
• PN v prípade choroby 3 mesiace (v prípade PN z dôvodu problémov s chrbticou, ochorením kĺbov alebo HIV môže byť karenčná doba aj 2 roky) 

Znamená to, že ste reálne na kritické choroby poistení až po pol roku od kedy si zmluvu uzatvoríte. Ak by vám diagnostikovali kritické ochorenie v prvom pol roku, peniaze vám jednoducho poisťovňa nevyplatí. 

Prečo? 

Vysvetlíme si to opäť na príklade. Pacient príde k lekárovi a ten mu bohužiaľ diagnostikuje niektoré z kritických ochorení. Zhodou okolnosti sú lekár a pacient veľmi dobrí priatelia. Preto sa dohodnú, že do zdravotnej karty ešte danú diagnózu nenapíšu. Pacient si najprv uzatvorí poistenie pre prípad kritických ochorení na sumu 50 000€. Následne sa zastaví u lekára, ktorý mu jeho diagnózu zdokladuje lekárskou správou a pacient bude od poisťovne žiadať poistné plnenie vo výške 50 000€.

Karenčné doby slúžia ako ochrana poisťovne pred takýmito špekuláciami. Povinnosťou finančného sprostredkovateľa je klienta na tieto karenčně doby upozorniť pri spísaní zmluvy. 

Precenenie vlastných síl

Niektoré poisťovne vám nepriznajú poistné plnenie v prípade, že preceníte svoje sily a zraníte sa napríklad pri zdvíhaní ťažkých predmetov, pri ktorých je veľmi vysoká pravdepodobnosť, že môže dôjsť k zraneniu.

Zle určená riziková skupina

Ak pracujete napríklad na stavbe tak ste pre poisťovňu samozrejme rizikovejší ako keď ste administratívny pracovník niekde v kancelárii. Čím rizikovejšiu prácu máte, tým ste vyššia riziková skupina a samozrejme máte poistenie drahšie.  

Problém môže nastať aj vo veciach, ktoré sa klientovi môžu javiť nepodstatné. Ak máme napríklad klienta, ktorý pracuje na stavbe vo výškach, je nutné to do zmluvy uviesť. Ak je v zmluve uvedené že síce robí na stavbe, ale nie je tam uvedené, že vykonáva aj práce vo výškach, pri poistnej udalosti bude znamenať táto chyba problém.

Ak dôjde napríklad k úrazu po páde z tretieho poschodia, poisťovňa môže krátiť alebo zamietnuť poistné plnenie kvôli tomu, že klient mal zle určenú rizikovú skupinu a celý čas platil za zmluvu menej než by v skutočnosti mal. Určenie správnej rizikovej skupiny je preto veľmi dôležité.

Nemáte poistené dané pripoistenie

Na záver máme asi najčastejší dôvod a to je ten, že klienti veľa krát nemajú na zmluve všetky dôležité pripoistenia, ktoré by mali mať. 

Moja posledná skúsenosť s týmto problémom bola nasledovná. Klient si poctivo platil poistenie. Keď sa ocitol na PN, poisťovňa mu poistné plnenie zamietla. Samozrejme, že sa dotyčný klient na to sťažoval. Po analýze jeho zmluvy som prišiel na to, že potrebné pripoistenie v zmluve nebolo. V zmluve mal poistenú smrť, trvalé následky úrazu a kritické choroby, ale PN poistenú nemal. Preto mu poisťovňa vyplatiť peniaze za práceneschopnosť nemohla. 

Skontrolovať, čo všetko vlastne vaša poistná zmluva obsahuje, je veľmi dôležitá vec. Do budúcna tým vieme predísť zbytočným sklamaniam a nemalým finančným stratám.

Vo väčšine prípadov skutočne nie je pravda, že tá hnusná poisťovňa by nechcela vyplatiť peniaze. Verím, že po prečítaní nasledovného článku uznáte, že dôvody sú mnohokrát logické a objektívne. Preto si odporúčam skontrolovať, za akú zmluvu v skutočnosti platíte. 

zdroj: vlastné spracovanie
zdroj titulného obrázku: pexels